La atención primaria: integrar la salud desde los territorios

Planteamos que nuestro sistema de salud requiere volver al territorio. No sólo para comprender mejor las necesidades que lo agobian, sino para desarrollar las soluciones desde las regiones. Eso sí, con responsabilidades compartidas entre la Nación y las entidades territoriales. Convertir la Atención Primaria en Salud (APS) en el eje que articula una verdadera descentralización de la salud es una oportunidad que debemos aprovechar.

La cobertura universal del aseguramiento del seguro de salud en el país es un inmenso logro; pero subsisten diferencias muy importantes para el acceso oportuno, la disponibilidad de los servicios y en la capacidad de las instituciones entre los territorios. Hay decisiones fragmentadas entre las autoridades, las aseguradoras o gestoras, y los prestadores o clínicas y hospitales. Se requiere mucho más que modificar las competencias o transferir recursos para superar esas dificultades.

Debemos entender bien la APS porque ofrece una perspectiva valiosa. Desde su renovación en Astaná en el 2008, se comprende mejor como una estrategia integral que permite articular las diferentes fases de los servicios de salud (baja, mediana y alta complejidad), así como las acciones intersectoriales y la participación comunitaria. No está limitada al mal denominado primer nivel de atención, ni se puede confundir con las brigadas médicas o con las visitas domiciliarias de los equipos básicos de salud. Su alcance es mayor y corresponde a la organización de respuestas continuas, integrales y coordinadas alrededor de las necesidades de las personas y de los objetivos del sistema.

Comprendemos que es allí donde aparece su relación con la descentralización. Si hay diferencias regionales en las necesidades, también debe haberlas en las respuestas que dan las instituciones. No tiene sentido organizar de igual forma la atención de salud en capitales de departamento, municipios dispersos de la Amazonía, comunidades del Pacífico o en las zonas rurales de las montañas andinas. La equidad no es ofrecer lo mismo en todas partes; es garantizar el mismo derecho mediante respuestas pertinentes para cada realidad regional y cultural.

Reconocer diferencias territoriales no significa fragmentar el sistema. Al contrario. Exige integrarlo. La APS debería convertirse en la herramienta integradora entre las autoridades territoriales, las EPS, las IPS, las comunidades y los demás sectores que determinan las condiciones de salud de las personas. Su organización en el territorio debe permitir que se identifiquen las necesidades de la población, se anticipen los riesgos, se coordinen intervenciones y se asegure la continuidad de la atención a través de redes integradas.

Los límites político-administrativos no corresponden a la organización más adecuada de los servicios. Numerosos municipios carecen de la población, la infraestructura o las capacidades suficientes para resolver sus necesidades. La integración regional es indispensable. Los esquemas de cooperación regional y las asociaciones entre entidades territoriales pueden contribuir a organizar redes de servicios y también a compartir capacidades técnicas y aprovechar economías de escala, sin que se desconozcan las responsabilidades de cada autoridad.

La descentralización de nuestro sistema de salud tiene dos dimensiones que son complementarias en nuestro ordenamiento. La primera, político – administrativa derivada del artículo 49 de la Constitución, que debe fortalecer las competencias y capacidades de los territorios; la segunda, funcional, derivada del artículo 48 de la Constitución, que requiere permitir la organización regional de la prestación de servicios, así como la gestión de los riesgos y los mecanismos de coordinación. Ambas necesarias; y ninguna puede avanzar sin la otra.

Se deben trasladar funciones que puedan cumplir los municipios o los departamentos. La descentralización sin recursos, capacidades técnicas, información o mecanismos de rendición de cuentas, puede terminar incrementando las desigualdades que pretende corregir. La Nación conserva sus responsabilidades, pero los territorios fortalecen las que les corresponden.

Tampoco significa debilitar el aseguramiento. Al contrario. Una APS bien organizada en el territorio necesita que los responsables del aseguramiento y de la prestación articulen sus acciones con las autoridades sanitarias, superen la fragmentación de las redes y respondan con efectividad por la continuidad del cuidado. Las intervenciones colectivas de salud pública y la gestión individual de los riesgos de las personas deben complementarse y no competir entre ellas.

Contamos con instrumentos constitucionales y legales para avanzar. La Constitución ordena la descentralización y la autonomía territorial; la Ley Estatutaria de Salud exige garantizar el derecho fundamental con criterios de accesibilidad, continuidad, integralidad y equidad; y la legislación también incorpora la APS como estrategia del sistema. No se requieren nuevas leyes; es necesario hacer compatibles los propósitos con una organización institucional que realmente funcione.

Sería conveniente evaluar las experiencias regionales que existen con integración entre autoridades, aseguradores y prestadores, alrededor de objetivos verificables como el acceso oportuno, la continuidad del cuidado, la prevención y el control de enfermedades, y la reducción de brechas territoriales. Aprender de sus resultados e incorporar sus experiencias en otros territorios serían los siguientes pasos.

En el editorial pasado propusimos un pacto de corresponsabilidad entre la Nación y los territorios. La APS bien conceptualizada e implementada puede darle contenido concreto. Es una oportunidad para que la descentralización se materialice y deje de ser una discusión sobre quién tiene la competencia, y se convierta en una construcción colectiva sobre cómo garantizar mejores resultados.